无需免疫抑制治 疗

点击次数:71   更新时间2019-04-14     【关闭分    享:

  膜性肾病(MN)的特点为上皮下肾小球免疫复合物沉积,足细胞抗原的发现使得我们对该病发病机制的认识取得较大进展。本文就膜性肾病的发病机制和治疗进行了概述。

  足细胞固有抗原(抗磷脂酶A2受体[PLA2R]和血小板反应蛋白7A域[THSD7A])抗体的发现证实膜性肾病为自身免疫性疾病。而这些抗体的发现也对膜性肾病进行了重新分类(见图1)。

  抗PLA2R和THSD7A抗体在膜性肾病中的阳性检出率分别为50%-80%和2%-4%,少数患者可同时出现抗PLA2R和THSD7A抗体阳性。虽然抗PLA2R抗体是诊断原发性膜性肾病的特异性指标,但也可在感染、恶性肿瘤或其他疾病中存在,并不能直接省略感染检查和肿瘤筛查。

  由于抗PLA2R抗体诊断膜性肾病特异性较高,因此疾病进展风险低和/或肾活检并发症风险高的抗PLA2R阳性患者可不进行肾活检(图2,表1)。当给予免疫抑制治疗时,仍建议进行肾活检,以排除其他合并症并估计慢性纤维化的程度。

  肾病综合征和急性肾损伤的患者需进行肾活检——即使是抗PLA2R抗体阳性的患者,以便明确是否伴有新月体性GN(抗肾小球基底膜或抗中性粒细胞胞浆抗体相关性肾炎)。抗PLA2R抗体阴性患者需进行肾活检以诊断膜性肾病。该类患者需重点观察肾小球中是否可见PLA2R染色——这是鉴别PLA2R相关性膜性肾病的关键。THSD7A抗体在诊断膜性肾病中的特异性尚不明确。

  膜性肾病和非肾病范围蛋白尿患者长期存活率较好,无需免疫抑制治疗。而肾病范围蛋白尿患者预后,可表现为自发缓解也可为严重肾病综合征和进展至终末期肾病。该类患者使用免疫抑制治疗的风险不应超过肾病综合征的短期风险。究竟哪些患者需要治疗,目前的风险分层尚缺乏特异性,因有一定比例的患者可自发缓解。

  *:eGFR降低并非由膜性肾病以外的原因所致,如使用肾素血管紧张素阻滞剂或容量耗竭;#:现有数据不足,无法明确进展风险增加的PLA2R抗体

  膜性肾病的治疗目标缓解肾功能和蛋白尿,改善患者结局和生活质量,预防心血管、血栓栓塞,感染和死亡事件。目前认为,GFR降低或严重危及生命的肾病综合征是免疫抑制治疗的指征。症状较轻以及具有残余肾功能的患者,应在延迟免疫治疗的同时尽可能地治疗蛋白尿、高血压和高脂血症,条件允许者可长达3年。

  开始免疫抑制治疗之前,所有患者都应进行感染检查和恶性肿瘤筛查。烷化剂依然是预防终末期肾病和死亡的有效药物。但鉴于其毒副作用,应由经验丰富的医生开具处方,且仅可用于高危患者。吸烟或既往吸烟可能会增加膀胱癌或肺癌风险,育龄期患者使用可导致不孕。

  其他免疫抑制剂仅用于缓解蛋白尿。钙调神经磷酸酶抑制剂治疗缓解率与环磷酰胺相似,但复发率较高。每日使用钙调神经磷酸酶抑制剂可维持缓解,秒速牛牛手机下注但长期治疗结局尚不明确。有对照试验显示,苯丁酸氮芥可降低膜性肾病估计肾小球滤过率(eGFR)减退,而环保菌素并不能减少eGFR的降低。

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